Myokardischämie und ventrikuläre Arrhythmien

Ein Zusammenhang zwischen akuter Myokardischämie und Arrhythmieauslösung läßt sich bei der koronaren Herzkrankheit im Gegensatz zu primär nicht ischämischen Herzerkrankungen durch kombinierte metabolisch-elektrophysiologische Untersuchungen (programmierte atriale und ventrikuläre Stimulation mit simultaner arterio-koronarvenöser Messung von Laktat, Pyruvat, freien Fettsäuren und Aminosäuren) nachweisen. Dabei zeigen sich signifikante metabolische Unterschiede zwischen beiden Erkrankungen unter Stimulationsbedingungen und z.T. auch in Ruhe. Bei Patienten, die im chronischen Postinfarktverlauf anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmien (VT/VF) entwickeln, finden sich häufiger als bei Patienten ohne VT/VF-Ereignisse Areale “hibernierenden” Myokards, szintigraphisch definiert als sog. Mismatchzonen mit reduzierter Perfusion und erhaltenem Stoffwechsel. Diese sind möglicherweise als bedeutsame Risikofaktoren für Arrhythmieereignisse und plötzlichen Herztod nach Herzinfarkt aufzufassen. Hierbei gewinnt das Konzept, daß die Interaktion zwischen akuter Ischämie und chronischer Ischämie bzw. Narbe zur Tachyarrhythmie, insbesondere polymorphen VT's und Kammerflimmern, führt, zunehmend an Bedeutung. Dagegen entstehen monomorphe Reentrytachykardien in der überwiegend durch Fibrose und vereinzelte vitale Inseln gekennzeichneten Narbenrandzone, die durch eine ausgeprägte gleichgerichtete Reduktion von Perfusion und Stoffwechsel gekennzeichnet ist. In diesen Fällen kann nur durch interventionelle Verfahren (Katheterablation, ICD-Implantation oder antitachykarde Operation) neben einer antiarrhythmischen medikamentösen Therapie eine Arrhythmiekontrolle erzielt werden. Eine antiischämische Kausaltherapie (PTCA oder ACB-Operation) stellt für maximal 40% der Patienten mit ischämischer Tachyarrhythmie in der Vorgeschichte eine allein ausreichende Therapieoption dar. Sie erscheint vor allem gerechtfertigt bei Patienten mit guter linksventrikulärer Funktion, funktionellem Ischämienachweis und postinterventioneller Arrhythmiesuppression bzw. prä- und postoperativer Nichtauslösbarkeit. In allen übrigen Fällen ist eine zusätzliche Absicherung durch Antiarrhythmika oder ICD-Implantation notwendig.