Die sekundäre Dekompressionstrepanation bei zunehmendem posttraumatischem Hirnödem nach primärer Entlastungskraniotomie

Bei der neurotraumatologischen Versorgung von Patienten mit mäßigem (Glasgow-Coma-Scale- [GCS-]Score 9–12 Punkte) oder schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT; GCS-Score ≤8 Punkte) steht neben der Evakuation von epiduralen und subduralen Hämatomen die frühzeitige Entlastungstrepanation mit Duraerweiterungsplastik bei drohender Einklemmung im Vordergrund. Die Frage der Effektivität der sekundären Dekompressionskraniotomie nach primärer Trepanation wird aufgrund des fehlenden Nachweises eines verbesserten Resultats kritisch gesehen. Ziele dieser Analyse an einem konsekutiven Patientenkollektiv waren die Erfassung der Inzidenz eines zunehmenden Hirnödems nach isoliertem SHT und primärer Entlastungskraniotomie, die Identifikation möglicher Entscheidungskriterien für eine sekundäre Dekompressionstrepanation und die neurologische Beurteilung 6 Monate nach Entlassung mit Hilfe des Glasgow-Outcome-Scores (GOS). 58 von insgesamt 131 Patienten (48 Männer, 10 Frauen; medianes Alter 50,9 Jahre) mit isoliertem SHT, die zwischen Januar 1997 und Dezember 2001 primär operativ versorgt werden mussten, wurden in die Analyse eingeschlossen. Bei 11 Patienten (9 m., 2 w.; medianes Alter 40,0 Jahre) war im weiteren Verlauf sekundär entweder eine unilaterale Erweiterungs- oder eine kontralaterale Dekompressionstrepanation nötig. 4 der 11 Patienten (36,4%) überlebten die Verletzung nicht. Sie starben im Median 1 Tag nach der operativen Revision bzw. 6 Tage nach dem SHT. In der Gruppe mit sekundärer Dekompressionstrepanation erfolgte die klinische Aufnahme (80 min nach dem SHT) etwa 35 min später als in der Gruppe mit ausschließlich primärer Entlastungskraniotomie (p=0,009). Eine Blutung aus dem Ohr wurde zudem signifikant häufiger beobachtet (p=0,036). In der univariaten Analyse korrelierten die klinischen Parameter arterielle Hypotonie (p=0,018) und Blutung aus dem Ohr bei Aufnahme (p=0,035), der intrakranielle Druck (ICP; p=0,024) unmittelbar und die Abnahme des maximalen zerebralen Perfusionsdruckes (CPP; p=0,031) unterhalb eines medianen Schwellenwertes von 70 mmHg im Verlauf nach primärer Entlastungskraniotomie mit dem Ereignis einer sekundären Dekompressionstrepanation. In der multivariaten Analyse erwies sich lediglich der niedrigere maximale CPP nach primärer Trepanation als unabhängiger prognostischer Parameter (Score 10,496; df=1; p=0,043) für die sekundäre Dekompressionstrepanation und einen ungünstigen GOS 6 Monate nach Entlassung. Bei Patienten mit isoliertem, mäßigem oder schwerem SHT beeinflussten die präklinische arterielle Hypotonie sowie die Blutung aus dem Ohr bei Aufnahme die Mortalität und Morbidität negativ. Somit ist der frühe Ausgleich einer arteriellen Hypotonie und der rasche Transport in ein neurotraumatologisches Zentrum für das präklinische Management von SHT-Patienten zu fordern. Für die Phase der Überwachung auf der Intensivstation nach der primären Trepanation scheint nur die Abnahme des maximal erreichbaren CPP unterhalb des Schwellenwertes von 70 mmHg trotz Katecholamingabe als unabhängiger Prognoseparameter sowohl auf die Notwendigkeit einer operativen Revision als auch auf einen schlechten neurologischen Verlauf 6 Monate nach Entlassung hinzuweisen.