Pathophysiologische Mechanismen des Renin-Angiotensin-Systems und deren pharmakologische Beeinflussing durch ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-(Typ-1-)Rezeptorblocker bei kardiovaskulären Erkrankungen

Als Nettoeffekt von ACE-Inhibitoren und AT1-Rezeptorblockern ist eine Kardioprotektion bedingt durch Vasodilatation (Blutdrucksenkung, Verminderung der Nachlast), Antiproliferation (vermindertes Zellwachstum, Reduktion des „vascular” und/oder „ventricular remodeling„, verminderte extrazelluläre Matrixbildung), antiadrenerge Effekte sowie durch Förderung der Wasser- und Natriumausscheidung (Blutdrucksenkung, Verminderung der Vorlast) zu erwarten. Diese Therapieziele konnten für ACE-Inhibitoren in experimentellen, aber auch in klinischen Studien weitgehend bestätigt werden, während über die diesbezüglichen Wirkungen von AT1-Rezeptorblockern mit Ausnahme der Hypertoniebehandlung und erster präliminarer Ergebnisse bei der Behandlung der Herzinsuffizienz noch relativ wenig klinische Daten vorliegen. Es wurde bisher nur für ACE-Inhibitoren eine antithrombotische und profibrinolytische Wirkung beschrieben, Mechanismen, denen vor allem bei der Behandlung von Patienten mit koronarer Herzkrankheit ein Teil der beschriebenen Verbesserung der Langzeitprognose zugeschrieben wird (120). Trotz des ähnlichen Wirkungsspektrums gibt es zwischen ACE-Inhibitoren und AT1-Rezeptorblockern wichtige Unterschiede, die einen individuellen Einsatz beider Substanzen rechtfertigen: das duale Wirkprinzip von ACE-Inhibitoren hat viele nachgewiesene Vorteile, führt aber in einem relativ hohen Prozentsatz der Patienten zu unerwünschten Nebeneffekten wie z.B. in 8–14% der Fälle zu chronisch-trockenem Husten, der zum Absetzen des ACE-Inhibitors führt. Mit AT1-Rezeptorblockern kann diese Nebenwirkung weitgehend vermieden werden. Möglicherweise trägt eine inkomplette Hemmung der Ang-II-Wirkung bei einer Behandlung mit ACE-Inhibitoren zu einer verminderten Effizienz des Präparates bei. Im Vergleich zu anderen Medikamentenklassen ist allerdings die mit ACE-Hemmern erzielbare Effizienz bei 75%–80% der behandelten Patienten als sehr positiv zu werten. Für AT1-Rezeptorblocker besteht daher auch in der Indikation Herzinsuffizienz eine potentiell wichtige Einsatzmöglichkeit. Wenn man über die positiven Effekte einer verstärkten Kininaktivierung zusätzlich zu einer direkten Hemmung der AT1-Rezeptor-mediierten Wirkungen verfügen möchte, kann dies möglicherweise durch eine Kombinationstherapie zwischen ACE-Hemmern und AT1-Rezeptorblockern erreicht werden. Entsprechende klinische Studien sind derzeit im Gange. Ein zusätzlicher Vorteil der AT1-Rezeptor-Blockade dürfte letztlich auch darin liegen, daß die ehöhten AT-II-Spiegel die AT2-Rezeptor-vermittelten Wirkungen (Hemmung der Angiogenese und Vasodilatation) aktivieren können und auf diese Weise eine additive vasoprotektive Wirkung hervorrufen.